LANGKAH-LANGKAH PROSES ASUHAN KEPERAWATAN

PROSES ASUHAN KEPERAWATAN, LANGKAH-LANGKAH PROSES ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.

Pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan pasien. Oleh karena itu pengkajian yang akurat, lengkap, sesuai dengan kenyataan, kebenaran data sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan memberikan pelayanan keperawatan sesuai dengan respon individu

DATA DASAR DAN FOKUS

Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuam klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.

Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan pada klien.

FOKUS PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Fokus pengkajian keperawatan adalah suatu pemilihan data spesifik yang ditentukan oleh perawat, klien dan keluarga berdasarkan keadaan klien. Jadi pengkajian keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap masalah-masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Misalnya dapatkah klien melakukan aktifitas sehari-hari.

A. PENGUMPULAN DATA

1. Tipe Data

Ada 2 tipe data pada pengkajian meliputi :

1). Data Subyektif

Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independen tetapi melalui interaksi atau komunikasi.

2). Data Obyektif

Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur. Informasi tersebut biasanya diperoleh melalui “senses” : 2S (sight, smell) dan HT (hearing dan touch atau taste) selama pemeriksaan fisik.

2.Karakteristik Data

Pengumpulan data memiliki karakteristik :

1). Lengkap

2). Akurat dan Nyata

3). Relevan

B. SUMBER DATA

1. Klien

2. Orang terdekat

3. Catatn Klien

4. Riwayat penyakit

5. Konsultasi

6. Hasil pemeriksaan diagnostic

7. Catatn medis dan anggota tim kesehatan lainnya

8. Perawat lain

9. Kepustakaan

C. METODE PENGUMPULAN DATA

1. Komunikasi

Komunikasi teraupetik adalah suatu teknik dimana usaha mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup keterampilan secara verbal dan non verbal, empati dan rasa kepedulian.

Wawancara adalah menanyakan tau tanya jawab yang berhubungan dengan masalah yang dihadapiu klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Untuk itu kemampuan komunikasi kepada klien sangat dibutuhkan dalam memperoleh data klien.

Ada 4 tahapan dalam wawancara meliputi :

(a)    Persiapan

(b)   Pembukaan atau Perkenala

(c)    Isi/tahap kerja

(d)   Terminasi

2. Observasi

Observasi adalah mengamati prilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Kegiatan observasi meliputi :   2S HFT (sight, smell. Hearing,feeling dan taste). Kegiatan tersebut mencakup aspek : fisik, mental, sosial dan spiritual.

3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan atau pengkajian fisik dalam keperawatan dipergunakan untuk memperoleh data obyektif dari riwayat keperawatan klien. Ada 4 tehnik dalam pemeriksaan fisik meliputi :

(a). Inspeksi

Inspeksi adalah suatu proses observasi yang dilaksanakan secara sistematik. Observasi dilakukan dengan cara menggunakan indra penglihatan, pendengaran dan penciuman sebagai suatu alat untuk mengumpulkan data.

(b). Palpasi

Palpasi adalah suatu tehnik yang menggunkan indra peraba.

(c). Perkusi

Perkusi adalah suatu pemeriksaan dengan jalan mengetuk untuk membandingkan kiri dan kanan pada setiap daerah permukaan tubuh dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan.

(d). Auskultasi

Auskultasi adalah pemeriksaan dengan jalan mendengarkan suara yang akan dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan stetoskop.

     Pendekatan  pengkajian fisik dapat menggunakan :

1. Head To Toe (kepala ke kaki)

2. ROS (Review of System) – Sistem Tubuh

3. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon)

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.  PENGERTIAN

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memeberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, dan merubah (a Copernito, 2000).

Gordon (1976) mendefinisakan diagnosa keperawatan adalah masalah aktual dan potensial dimana di dasarkan pendidikan dan pengalamannya, dia mampu dan memepunyai kewenagan untuk memberikan tindakan keperawatan.

NANDA mendefinisikan diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenagan perawat.

Perbedaan Diagnosa keperawatan dan diagnosa medis

 2. TUJUAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

      Tujuan diagnosa kperawatan untuk mengidentifikasi;

1. Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit;

2. Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologis);

3. Kemampuan klien untuk mencegah atau mengatasi masalah.

1.LANGKAH-LANGKAH PENENTUAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Langkah-langkah dalam diagnosa keperawatan dapat dibedakan menjadi :

a. Klasifikasi dan Analisa Data.

b. Interpretasi Data

c. Validasi Data

d. Perumusan Diagnosa Keperawatan

a. KLASIFIKASI DAN ANALISA DATA

Pengelompokan data adalah mengelompokkan data-data klien atau keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatanberdasarkan kriteria permasalahannya.Setelah data di kelompokkan maka perawat dapat mengidentifikasi masalah keperawatan klien dan merumuskannya.

 b. INTERPRETASI DATA

·         Menentukan kelebihan klien

·         Menentukan masalah klien

·         Menentukan masalah klien yang pernah dialami

·         Penentuan keputusan

1). Menentukan kelebihan klien tidak ada masalah tetapi perlu peningkatan status dan fungsi (Kesejahteraan).

·         Tidak ada indikasi respon keperawatan

·         Meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan

·         Adanya inisiatif promosi kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan yang optimal

2). Masalah yang kemungkinan

·         Pola mengumpulkan data yang lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang di duga.

3). Masalah aktual atau risiko atau sindrom

·         Tidak mampu merawat karena klien menolak masalah dan pengobatan

·         Mulai desain perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi untuk mencegah, menurunkan  atau menyelesaikan masalah.

4). Masalah kolaboratif.

Konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional yang kompeten dan bekerja secara kolaboratif pada masalah tersebut.

3. VALIDASI DATA

Begitu diagnosa keperawatan disusun, maka harus dilakukan validasi. Menurut Price ada beberapa indikasi pertanyaan tentang respon yang menetukan diagnosa keperawatan:

1. Apakah data dasar mencukupi, akurat dan berasal dari beberapa konsep keperawatan.

2. Apakah data yang signifikan menunjukkan gangguan pola

3. Apakah ada data-data subyektif dan objektif mendukung terjadinya gangguan pola pada klien

4. Apakah diagnosa keperawatan yang ada berdasarkan pemahaman ilmu keperawatan dan keahlian klinik.

5. Apakah diagnosa keperawatan yang ada dapat di cegah, di kurangi dan di selesaikan dengan melakukan tindakan keperawatan yang independen

 4. PERUMUSKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa kperawatan dapat bersifat aktual, risiko, sindrom, kemungkinan dan wellness ( sejahtera).

1. Aktual : Menjelaskan masalah nyata saat ini dengan data klinik yang ditemukan.

Syarat : Harus ada unsur P (problem) E (etiologi) S (Symptom) memenuhi  80-100% kriteria mayor dan sebagian dari kriteria minor dari NANDA

2. Risiko : Menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak di lakukan intervensi.

Syarat : Harus ada unsur P – E, penggunaan istilah risiko dan risiko tinggi tergantung dari tingkat keparahan/kerentanan terhadap masalah.

3. Kemungkinan : Menjelaskan perlua adanya data tambahan untuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan. Pada keadaan ini masalah dan faktor pendukung belum ada tetapi sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah.

Syarat : Adanya unsur respon ( Problem) dan faktor yang mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada.

4. Weellness : Keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga dan atau masyarakat dalam transisi  dari tingkat sejahtera tertentu ketingkat sejahtera lebih tinggi.

Syarat : (1) Sesuatu yang menyenagkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi (2)Aadanya status dan fungsi yang efektif.

5. Syndrom : Diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa aktual dan risiko tinggi yang diperkirakan akan muncul atau timbul karena suatu kejadian atau situasi tertentu. Menurut NANDA ada dua diagnosa keperawatan syndrome :

1. Syndrom trauma pemerkosaan, Menunjukkan adnya kelompok tanda dan gejala dari pada kelompok diagnosa keperawatan.Seperti Cemas, takut, sedih, gangguan istiraht tidur dan risiko tinggi nyeri sewaktu melakukan hubungan seksual.

2. Risiko sindrom penyalah gunaan

·         Risiko konstipasi

·         Risiko infeksi

·         Risiko gangguan aktifitas

·         Risiko perlukaan

·         Risiko kerusakan mobilitas fisik dll

 KRITERIA PETUNJUK PENULISAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Tulis masalah klien/perubahan status kesehatan klien

2. Pastikan bahwa masalah klien didahului adanya penyebab dan keduanya dihubungkan dengan kata “Berhubungan dengan “.

3. Defenisi karakteristik jika diikuti dengan penyebab kemungkinan dihubungkan dengan kata “Ditandai dengan”.

4. Tulis istilah yang umum digunakan.

5. Gunakan bahasa yang tidak memvonis

6. Pastikan bahwa pernyataan masalah menandakan apakah keadaan yang tidak sehat dari klien atau apa yang di harapkan klien bisa dirubah.

7. Hindarkan menggunakan defenisi karakteristik daiagnosa medis atau sesuatu yang tidak bisa dirubah dalam pernyataan masalah.

8. Baca ulang diagnosa keperawatan untuk memastikan bahwa pernyataan masalah bisa di capai dn penyebabnya bisa diukur oleh perawat.

 A. PERENCANAAN

Tujuan

Tahap perencanaan memberikan kesempatan pada perawat,Klien,keluarga dan orang terdekat untuk merumuskan rencana tindakan yang bertujuan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

 KOMPONEN TAHAP PERENCANAAN

1. Membuat prioritas urutan diagnosa keperawatan

2. Membuat kriteria hasil

3. Menulis instruksi keperawatan

4. Menulis asuhan keperawatan

 1. Membuat prioritas urutan masalah  ; Apa urgensi penanganan setiap masalah ? Masalah mana yang harus diatasi lebih dulu?

Pada pengkajian, perawat menemukan berbagai masalah pada klien. Setelah merumuskan diagnosa keperawatan untuk masalah klien, perawat mulai membuat urutan diagnosa keperawatan. Urutan diagnosa keperawatan tersebut memungkinkan perawat, klien dan orang terdekat untuk mengatur masalah- masalah klien sesuai dengan urutan kepentingan dan urgensinya.

Diagnosa keperawatan diurutkan dengan prioritas tinggi,sedang dan rendah.Perawat, Klien ,keluarga dan orang terdekat berfokus pada usaha-usaha mengatasi masalah klien dengan prioritas tertinggi lebih duli. Masalah dengan prioritas tertinggi lebi dulu.Masalah dengan prioritas tinggi mencerminkan situasi yang mengancam hidup (misalnya bersihan jalan nafas ). Masalah dengan prioritas sedang berhubungan dengan situasi yang tidak gawat dan situasi yang tidak mengancam hidup klien (mis:higiene individu).Masalah dengan prioritas rendah tidak berhubungan secara langsung dengan keadaan sakit atau prognosis yang spesifik (mis,Masalah keuangan).Masalah dengan prioritas tinggi (mis,membuat jalan nafas yang bersih) membutuhkan perhatian yang cepat sebelum masalah dengan prioritas rendah (mis,memenuhi kebutuhan sosial klien).

Prioritas dapat berubah setelah melakukan pengkajian kembali pada klien , menyebabkan pergeseran kepetingan masalah.Contohnya , klien pada awalnya ditangani dengan diagnosa keperawatan intoleransi aktivitas.Setelah mengkaji klien kembali, perawat memperhatikan bahwa mengeluh nafas pendek, pernafasan 30 dan dangkal, terdengar crackle dilobus kanan bawah.

Hirarki kebutuhan dari maslow (1968) membantu perawat untuk memprioritaskan urutan diagnosa keperawatan.Kerangkah hirarkhi ini termasuk kebutuhan fisiologis dan psikologis.Lima tingkatan dari hirarkhi tersebut adalah

1.Fisiologis

2.Keselamatan dan keamanan

3.Mencintai dan memiliki

4.Harga diri

5.Aktualisasa diri

Kebutuhan fisiologis harus dipenuhi sebelum kebutuhan yang lebih tinggi seperti aktualisasi diri.Contohnya,orang yang kekurangan makanan akan mencari makanan lebih dulu sebelum mencari tujuan karirnya.

2. Membuat kriteria hasil:Apakah hasil akhir mengukur resolusi masalah klien ?

Kriteria hasil adalah tujuan dan sasaran  yang realistik dan dapat diukur dimana klien diharapkan untuk mencapainya kriteria hasil menggambarkan meteran untuk mengukur hasil akhir ASKEP.Kriteria hasil merupakan tujuan kearah mana perawat kesehatan diarahkan dan dasar untuk rencana ASKEP.

Kriteria hasil harus konsisten dengan terapi dari TIM MULTIDISIPLIN.Contohnya kriteria hasil saling berhubungan dengan hasil yang dibuat oleh ahli Gizi,ahli terapi fisik dan okupasi,Dokter,pekerja sosial dan yang lainnya.Kriteria hasil disusun bersama-sama klien,keluarga,dan orang terdekat.Kegagalan klien dan keluarga dalam menetukan kriteria hasil dan identifikasi hasil yang realistik mempengaruhi resolusi masalah.

Tujuan , sasaran,hasil yang diharapkan dan hasil dari klien yang diinginkan adalah sinonim yang mempunyai arti yang sama sebagai kriteria hasil.Kriteria hasil megidentifikasi tahapan yang harus diselesikan klien dalam upaya mencapai ktiteria hasil.Kriteria hasil memberikan arah untuk intervensi keperawatan dan memberikan pondasi untuk evaluasi ASKEP.

Setiap kriteria hasil membuat kata kerja yang dapat diukur untuk memudahkan proses evaluasi.Kata kerja yang dapat diukur menunjukkan tindakan yang dapat dilihat, didengar,dan dirasakan oleh perawat.Kriteria hasil dituliskan dalam rencana ASKEP .Pada tahap lima,itu tahap terakhir dari proses keperawatan,perwat kembali menuliskan kriteria hasil untuk mengevaluasi apakah klien telah berhasil mencapai hasil tersebut.

 KOMPONEN  PERNYATAAN KRITERIA HASIL

1. Subjek

2. Kata kerja yang dapat diukur

3. Hasil

4. Kriteria

5. Target waktu

 1.Subjek

Menunjukkan siapa yang mencapai kriteria hasil.Mis:Klien,keluarga,atau orang terdekat dan masyarakat

2.Kata kerja yang dapat diukur

Menunjukkan tindakan,tingkah laku,dan respon dari klien yang dapat dilihat,didengar , dihidu,atau diraba,jadi dapat diukur.

3.Hasil

Menunjukkan respon fisiologis,psikologis,dan gaya hidup yang diharapkan dari klien terhadap intervensi.Klien diharapkan berespon dalam tingkah laku yang spesifik trehadap intervensi keperawatan tertentu.

4.Kriteria

Mengukur kemajuan klien dalam mencapai hasil.Kriteria menunjukkan tingkatan kecakapan yang diperlukan untuk menyelesaikan hasil akhir.

5.Target waktu

Menunjukkan periode waktu tertentu yang diinginkan untuk mencapai kriteria hasil.Batasan waktu membantu perawat dalam evaluasi.Tahap untuk memastikan apakah kriteria hasil dicapai dalam periode waktu tersebut .

 3.Menulis instruksi keperawatan : Tindakan apa yang diImplementasikan oleh perawat untuk membantu klien dalam mencapai kriteria hasil?

Instruksi keperawatan merupakan tindakan-tindakan spesifik yang diimplementasikan oleh perawat untuk membantu klien dalam mencapai kriteria hasil.Instruksi keperawatan menunjukkan tindakan yang spesifik,dapat diukur,dapat diamati dan realistik yang dilakukan oleh perawat.Instruksi keperawatan ,tindakan keperawatan,dan intervensi keperawatan merupakan istilah yang dapat dipertukarkan penggunaannya.

 KOMPONEN INSTRUKSI KEPERAWATAN PADA RENCANA PERAWATAN

Tanggal: Hari,bulan dan tahun ditulis pada rencana ASKEP oleh perawat

Kata kerja yang dapat diukur  : merupakan tindakan perawat yang dapat dilihat, dirasa dan didengar.

Subjek : menunjukkan siapa yang menerima tindakan perawatan.

Hasil : menunjukkan hasil yang dituju dari tindakan perawat.

Target waktu  : menujukkan periode dimana perawat mengimplementasikan instruksi keperawatan.

Tanda tangan : membuktikan kebenaran instruksi keperawatan.

Tipe instruksi keperawatan:

·         Diagnostik

·         Terapeutik

·         Penyuluhan

·         Rujukan

Diagnostik

Mengkaji kemajuan klien kearah pencapaian kriterian hasil dengan pemantauan aktivitas klien secara langsung.Instruksi diagnostik dapat digunakan untuk mengumpulkan informasi dalam upaya untuk mengisi informasi yang kurang.

Terapeutik

Menunjukkan tindakan oleh perawat yang secara langsung mengurangi,memperbaiki atau mencegah ekserbasi masalah.

Penyuluhan

Meningkatkan perawatan diri klien dengan membantu individu untuk memperoleh tingkah laku baru yang mempermudah resolusi masalah klien.Instruksi penyuluhan menekankan partisifasi klien untuk bertanggungjawab terhadap perawatan diri.

Rujukan

Menekankan peran perawat sebagai koordinator dan manajer dalam perawatan klien dalam anggota Tim perawat kesehatan.

MENULIS RENCANA ASKEP

Setelah menyelesaikan pengkajian,diagnosa keperawatan dan perencanaan,perawat menulis rincian ASKEP untuk perawatan klien.Rencana ASKEP tersebut menyerupai cetak biru sebuah rencana yang dirancang dengan hati-hati.Rencana ASKEP mengatur informasi tentang status kesehatan klien.Rencana ASKEP merupakan rencana perawatan yang bersifat individual, disusun untuk mengatasi masalah-masalah klien